5.2 - Le dépistage et l'évolution d'une tumeur colorectale
5.2 - Le dépistage et l'évolution d'une tumeur colorectale
Exploitation
Les affiches de ce document soulèvent la question du rapport entre les polypes et le cancer colorectal ainsi que celle de la relation entre la présence de sang dans les selles, les polypes et le cancer. Des réponses peuvent être dégagées de l’analyse du document sur l’histoire naturelle du cancer.
L’évolution de la tumeur dans le cas d’un cancer colorectal
C’est un cancer qui intervient dans la très grande majorité des cas après 50 ans de sorte qu’un dépistage est proposé systématiquement entre 50 et 74 ans. Cela présente le désavantage de ne pas intéresser directement les élèves mais aussi l'avantage d’aborder la notion de dépistage de manière moins émotionnelle.
La séquence polype-cancer
A gauche est évoquée la progression qui fait passer d’une lésion bénigne, le polype, à une tumeur cancéreuse, l’adénome carcinome, et cela en 10 à 20 ans.
Le polype est un petit nodule sur la paroi interne du colon dû à une prolifération de cellules de l’épithélium de la muqueuse. Sa taille est inférieure au mm au début. Comme le traduit le schéma, l’évolution du polype est de grossir et on lui donne souvent le nom d’adénome ou de polype adénomateux. Tant que sa dimension est inférieure à 1cm, il ne comprend que des cellules présentant certes des anomalies, mais aucunement tous les caractères de cellules cancéreuses. Ce sont donc les plus gros adénomes qui peuvent évoluer en tumeurs cancéreuses ou carcinomes. Ce carcinome est initialement localisé à l’épithélium (il est isolé du tissu conjonctif sous-jacent par la membrane basale). En évoluant, il devient invasif et des cellules cancéreuses par voie sanguine ou lymphatique peuvent atteindre d’autres organes et engendrer des tumeurs secondaires ou métastases.
Le cancer provient donc, généralement, de l’évolution d’une tumeur bénigne au départ, et cette évolution dure longtemps. Les élèves peuvent saisir que le dépistage doit avoir pour objectif de repérer les tumeurs du colon avant qu’elles soient cancéreuses, donc au stade polype-adénome, ou du moins au stade carcinome localisé, non invasif.
Les polypes, surtout ceux dont le diamètre est supérieur à 1cm, et les carcinomes saignent très souvent sur un mode discret et non visible à l’œil nu. Le test de dépistage est basé sur la découverte de sang microscopique dans les selles. Un test positif n’indique pas obligatoirement l’existence d’une tumeur cancéreuse puisque les adénomes saignent aussi. Il incite à réaliser des examens supplémentaires, notamment une coloscopie qui permettra au gastro-entérologue d’examiner la surface interne du colon pour visualiser la présence éventuelle de polypes ou d’une tumeur cancéreuse. En cas de présence de polypes, il les supprimera. C’est la signification de l’affiche de dépistage.
L’accumulation de mutations au cours de la croissance de la tumeur
A droite, on a indiqué quelques-unes des mutations des gènes survenues au cours du temps lors de l’évolution de la tumeur colorectale et ayant contribué à l’acquisition du caractère cancéreux des cellules. Il s’agit de données statistiques qui résultent d’analyses génétiques de tumeurs de divers grades. On retrouve l’idée du caractère multi étapes de l’évolution de la tumeur avec accumulation au cours du temps de mutations touchant des gènes suppresseurs de tumeurs différents et des oncogènes. En particulier, on constate l’implication de gènes étudiés précédemment comme le proto-oncogène Kras (muté en l’oncogène Ras) et le gène suppresseur de tumeur P53. En fin de compte, cela illustre l’idée que le cancer détecté tardivement est beaucoup plus agressif que lorsqu’il est repéré précocement.
Le document souligne qu’une étape précoce conduisant à la formation de polype, est initiée généralement par la perte de fonction d’un gène suppresseur de tumeur, le gène APC. Cela est confirmé par les données relatives à une maladie, la polypose adénomateuse familiale. C’est une maladie héréditaire qui se caractérise par l’apparition de centaines de polypes dans le colon et le rectum pendant les premières dizaines d'années de la vie. Sans intervention chirurgicale, les personnes affectées développent un cancer colorectal avant 40 ans. Le gène responsable de cette maladie est le gène suppresseur de tumeur APC. C’est un cas de cancer héréditaire car la personne atteinte a reçu d’un de ses parents un allèle muté, non fonctionnel, du gène APC. Il suffit ensuite d’une mutation affectant l’allèle normal dans une cellule du colon (ou d’une perte de cet allèle suite à une courte délétion chromosomique) pour que la protéine APC ne soit pas produite. Cela favorise la formation d’une tumeur bénigne à partir de cette cellule, point de départ d’une évolution possible vers un carcinome.