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La reperfusion post-ischémique

En considérant l'ischémie vasculaire sous l'angle purement vasculaire, la reperfusion apparaît comme un élément important dans  la limitation des lésions neurologiques. Ceci a conduit à l'utilisation de rt-PA (activateur tissulaire du plasminogène recombinant, assurant la transformation de plasminogène en plasmine qui induit la fibrinolyse) dès 1996 aux USA et dès 2002 en Europe.

Les effets bénéfiques de la reperfusion paraîssent évidents pour limiter les lésions neurologiques, mais les effets ne sont pas toujours bénéfiques:

  1. Le passage brutal d'une hypoxie à une reperfusion majore les processus oxydatifs (donc le stress oxydant) et l'afflux de leucocytes (donc l'inflammation) ce qui accroît les lésions!
  2. La reperfusion peut provoquer une altération de la réactivité vasculaire (perte du tonus vasculaire) d'où une limitation des possibilités d'auto-régulation du débit sanguin local.

L'altération oxydative du fonctionnement d'un canal potassique Kir 2.1 des cellules musculaires lisses vasculaires (CMLV) réduit la capacité d'auto-règulation du débit sanguin: ces canaux maintiennent le potentiel de repos des CMLV et participent surtout à la vasodilatation. Ces canaux sont activés par une augmentation légère de la concentration extra-cellulaire en K+ ce qui provoque une sortie de K+, donc une hyperpolarisation qui inactive des canaux calciques ce qui conduit à une vasodilatation. Or la concentration en K+ extra-cellulaire est proportionnelle à l'activité des neurones, donc ces canaux participent directement à un contrôle local de la perfusion de manière proportionnelle à l'activité des neurones.

  1. Une possible toxicité du rt-PA pour deux raisons : une majoration de l'excitotoxicité par sensibilisation des récepteurs NMDA ainsi qu'une induction d'hémorragies cérébrales.

 

En conclusion :

Le caractère évolutif, la diversité et la complexité des mécanismes mis en jeu au cours de l’ischémie cérébrale permettent de comprendre, dans une certaine mesure, les échecs ou les succès relatifs de certains traitements.
Les interactions entre les systèmes vasculaire et neuroglial apparaissent aujourd’hui comme déterminantes dans le développement des lésions cérébrales consécutives à l’ischémie. À l’avenir, les différentes approches thérapeutiques devront tenir compte de l’ensemble de ces paramètres.

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