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Quelles perspectives pour le dépistage de la trisomie 21?

Par jauzein — Dernière modification 19/09/2017 09:54

 

Le dépistage couramment pratiqué en France pour la trisomie 21 est un dépistage séquentiel car il se fait en plusieurs étapes :

 

  • la clarté nucale au cours du premier trimestre de la grossesse à 11 / 13 SA
  • les marqueurs sériques à 14 / 17 SA  (le seul dépistage faisant l’objet d’une législation)
  • enfin l'échographie morphologique à 22 SA.
 

Les amniocentèses induites par chaque dépistage (5%) s'additionnent, pouvant ainsi conduire à un total de 15% d’amniocentèse sur la population de femmes enceintes suivies. Même si le calcul d'un risque combiné (calcul en deux temps : clarté nucale, puis marqueurs) est réalisé, il faut attendre les résultats des marqueurs sériques après celui de la clarté nucale, ce qui est difficilement envisageable d'un point de vue psychologique pour la patiente. Un dépistage précoce des marqueurs sériques, concomitant de la première échographie de suivi de la grossesse, serait une solution.

 

Vers un dépistage sérique précoce ?

 

 Les marqueurs utilisables à cette période de la gestation sont la PAPP-A et la fraction libre de la ß-hCG. Ces deux marqueurs sont efficaces de 9 à 11 SA pour la PAPP-A et de 11 à 12 SA pour la fraction libre de la ß-hCG. Un bon compromis semble un dosage à 11/12 SA.

 
Une étude anglaise a donné les résultats suivants :
 

Combinaisons de marqueurs

Taux de détection
 de la trisomie 21 (pour un taux de faux positifs de 5%)

Age maternel
25%
b-hCG libre
33%
PAPP-A
38%
Clarté nucale
64%

Age maternel et b-hCG libre

46%

Age maternel et PAPP-A

48%

Age maternel, b-hCG libre et PAPP-A

67%

Age maternel et clarté nucale

73%

Age maternel, b-hCG libre, PAPP-A et clarté nucale

89%

D’aprè s : « Le test du premier trimestre »

Information du groupe de travail suisse pour l’introduction du Test du Premier Trimestre
 

Deux études sont en cours en France avant l'extension de ce dépistage à tout le territoire.

 

Vers un dépistage intégré ?

 

Un risque intégrant l'âge maternel, la valeur de la clarté nucale et l'absence des os propres du nez sera peut-être, aussi, dans l'avenir, une solution efficace d'évaluation précoce du risque de grossesse trisomique, sans prélèvement sanguin, en utilisant seulement l'échographie des 12 SA. Elle demande seulement une définition technique et la formation des médecins échographistes.

 

La mesure de la clarté nucale se fait depuis longtemps mais n’a fait l’objet ni d’une législation ni d’un contrôle de qualité avec liste d’échographes agrées. Ces deux points devront être réglés dans les années à venir si la mesure de la clarté nucale est intégrée de façon officielle à une méthode dépistage.

 

Un axe de la politique de dépistage en France pourrait donc être l’évaluation d’un risque intégré prenant en compte des informations apportées par

o        l’âge de la mère

o        la CN

o        les résultats des dosages des marqueurs sériques du deuxième trimestre.
 

Les marqueurs sériques du deuxième trimestre seraient conservés au détriment de ceux du premier trimestre car il permettent d’écarter nombre de grossesses trisomiques qui se résolvent en fausse-couche.

 

Enfin, tout dépistage précoce soulève le problème de la qualification des équipes d'obstétrique à réaliser des prélèvements de villosités choriales à fin de diagnostic précoce, avec la même sécurité que la réalisation d'une amniocentèse. Les difficultés à réaliser un caryotype sur ces prélèvements ne sont pas non plus négligeables.

 

Vers un diagnostic génétique précoce ?

 
  • Les cellules fœtales du sang maternel

 

Dans les années à venir le dépistage de la trisomie 21 pourrait être complètement modifié et devenir un diagnostic précoce grâce à l'isolement de cellules fœtales circulant dans le sang maternel.

On ne sait rien, aujourd'hui, du passage dans le sang maternel de cellules fœtales mais on a constaté la présence d'érythroblastes fœtaux (dès la 14ème semaine) et de cellules trophoblastiques (dès la 8ème semaine) dans le sang de la mère. La mise en culture de ces cellules, et le diagnostic génique grâce à la PCR (si les gènes incriminés sont identifiés) modifieraient de façon radicale le dépistage et diagnostic de la trisomie 21. Cette recherche est pour l’instant freinée par le tout petit nombre de cellules fœtales présentes.

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Ce type de technique diagnostique permettrait aussi de rechercher la séquence du gène SRY dans ces cellules fœtales pour savoir au plus tôt s’il s’agit d’un garçon ou pour déceler certaines maladies génétiques portées par le chromosome Y. De plus la recherche, à cette occasion, du rhésus sanguin de l’enfant (dans le cas d’une mère Rh-), permettrait de limiter l’utilisation des gamma-globulines. D’une façon générale on pourrait rechercher des gènes absents chez la mère, à l’origine de maladies génétiques graves.

 
  • Les gènes responsables du syndrome de Down

 

La cartographie génique du bras long du chromosome 21 est actuellement réalisée dans le but de mettre en parallèle la présence ou l'absence de certains traits phénotypiques et certains gènes. L’origine du syndrome de Down passerait ainsi d'une anomalie chromosomique à une anomalie génique.

 

Les deux chromosomes humains les plus petits ont été entièrement séquencés avant même l'achèvement de l'ébauche du génome au printemps 2000. La séquence complète - à quelques trous près - du chromosome 22 a été publiée en décembre 1999 et celle du chromosome 21 en mai 2000. Ce fut ensuite le tour du chromosome 20, en décembre 2001.

 

Voir l’origine du Syndrome de Down