Quoi de neuf dans le domaine de la FIV?

Ecrit par Françoise Jauzein, en novembre 2004, à partir des documents suivants:

- l'article "Les techniques biologiques en fécondation in vitro", de Jean-François Guérin, paru dans Médecine-thérapeutique, Endocrinologie et reproduction, vol.5; n°1, janvier-mars 2003

- l'article "Les protocoles de stimulation ovarienne en vue de fécondation in vitro: évolution au cours des dernières années. Qu'en est-il en 2003?" de Jean-Noël Hugues,Viriak Kattygnarath et Isabelle Cédrin-Dumérin, paru dans Médecine-thérapeutique, Endocrinologie et reproduction, vol.5; n°1, janvier-mars 2003

-le livre "Les bébés de l'espoir", de Joëlle Belaïtsch-Allart et Michelle Plachot, édition ESKA, juillet 2001

Un bref historique

La première naissance d'un enfant issu de fécondation in vitro, Louise Brown, date de 1978, et est due à l'équipe anglaise de Streptoe et Edwards.Cette naissance (le 75ème être vivant conçu de cette façon, après quelques souris, rats et lapins..) fut entourée d'incrédulité et ces chercheurs furent, à l'époque, qualifiés "d'apprentis sorciers"; une conception non naturelle et en dehors de l'organisme ne pouvait engendrer que des enfants anormaux...
En France, ce n'est qu'en 1982 que naquit Amandine, bébé "éprouvette".
Vers la fin des années 80, un grand nombre de centres étaient crées en France et on comptait alors environ 20 000 tentatives de FIV par an.
Malgré l'instauration de l'agrémentation obligatoire et renouvelable de ces centres (loi de bioéthique de 1994), le nombre de tentatives a doublé depuis 1998: on compte aujourd'hui environ 40 000 tentatives annuelles (données FIVNAT 2001).
Une analyse plus fine montre, après une période de stagnation, une nette augmentation des FIV en France, depuis 1994, grâce à l'apparition et au développement de la technique de micro-injection intra-ovocytaire d'un spermatozoide, ou ICSI (intracytoplasmic sperm injection).
Parallèlement, les protocoles d'induction d'ovulation en vue de recueil d'ovocytes ont évolué durant la dernière décennie; visant, notamment, à diminuer les risques de complications pour les patientes.

Rappels sur les différents types de stérilité

Rappels sur la technique de FIVconventionnelle

I De nouvelles techniques de fécondation in vitro

A. Les ponctions chirurgicales de spermatozoides

L'ICSI a permis de proposer des solutions paliatives aux hommes soufrant d'azoospermie obstructives (ou azoospermies excrétoires, elles sont dues à une obstruction congénitale ou acquise, et les dosages hormonaux sont normaux), puis d'azoosermies non obstructives (dues soit à une anomalie des testicules, d'origine génétique ou infectieuse, soit à une insuffisance de gonadotrophines ou hypogonadisme hypogonadotrope).

En présence d'une obstruction epididymaire, les spermatozoides seront ponctionnés en amont de l'obstruction (dans le canal épididymaire) et un gradient à deux couches suffira à les sélectionner.
Dans le cas d'une spermatogénèse anormale, on n'est pas sûr de trouver des spermatozoides et les marqueurs comme le taux de FSH ou d'inhibineB (FSH basse et inhibine élevée) ne sont pas fiables. De plus on ne récupère, par biopsie, non pas un fluide mais un parenchyme testiculaire dont il faut extraire des spermatozoides peu nombreux et souvent immobiles. L'incubation du parenchyme permet de récupérer davantage de spermatozoides, mais la proportion de spermatozoides morts augmente aussi.
Les spermatozoides sont donc récupérés par dilacération du parenchyme testiculaire avec des aiguilles. La centrifugation simple mélangerait le peu de spermatozoides extraits avec d'autres cellules, dans le culot. La meilleure technique consiste en une centrifugation sur couche unique, de façon que les cellules soient arrêtées en surface et que les spermatozoides se retrouvent dans une suspension qui est ensuite lavée. La mobilité des spermatozoides, fort dépendante de leur métabolisme énergétique, peut ensuite, si nécessaire, être initiée chimiquement (en utilisant un inhibiteur de la phosphodiestérase pour augmenter le taux d'AMPc). Les spermatozoides ainsi préparés peuvent êre congelés en attendant la ponction ovarienne.

B. L'ICSI

Cette technique, pratiquée aujourd'hui dans 50% des tentatives de FIV, a constitué un progrès énorme pour la prise en charge des hypofertilités masculines, qui dans certains cas (fortes oligospermie ou encore azoospermies), ne pouvaient pas être résolues par la FIV classique (FIVc). On peut en effet palier à une azoospermie, qu'elle soit d'origine obstructive ou non, soit en ponctionnant les spermatozoides dans l'épididyme, soit en les extrayant du parenchyme testiculaire et en injectant un seul d'entre eux directement dans l'ovocyte en culture.

Une des techniques permettant de palier à un faible taux de spermatozoides dans le sperme (oligospermie) consistait à placer l'ovocyte en culture dans un faible volume de milieu (une goutte de 20 microlitre) sous huile de paraffine. Le nombre de spermatozoides nécessaires à l'insémination n'étant plus alors que de quelques milliers (en respectant la fourchette de concentration déterminée pour la culture dans un plus large volume: de 50 000 à 100 000 spz mobiles pour 1ml). Ceci permettait la prise en charge d'hommes ayant un sperme très pauvre, mais donnait des résultats souvent décevants.

Grâce à l'ICSI, cette prise en charge s'est montrée très efficace. Elle le fut également pour les spermes pathologiques (tératospermies et asthénospermie).

Les indications de l'ICSI

C'est dans les cas d'anomalies spermatiques lourdes, concernant le nombre (oligo ou azoospermie), la mobilité (tératospermie) ou la morphologie (tératospermie) des spermatozoides, que l'ICSI est la technique salvatrice.
Dans certains cas cependant , l'anomalie n'est pas rédibitoire et le choix entre FIVc et ICSI délicat. On a alors recours au test de migration-survie ou test de Hühner, qui permet d'évaluer le comportement et la capacité des spermatozoides à pénétrer dans la glaire cervicale en comptant les spermatozoides mobiles et immobiles.
En deça de 100 000 spermatozoides mobiles obtenus après préparation du sperme dans la glaire cervicale, on considère actuellement que l'ICSI s'impose, et qu'elle est possible dès qu'on récupère un nombre de spermatozoides mobiles (même faiblement) équivalent à celui des ovocytes.

Une évolution des concepts sur l'activation de l'oeuf

On savait que le franchissement de la zone pellucide (ZP) constituait un obstacle insurmontable pour les spermatozoides anormaux ou peu mobiles. Ainsi, diverses techniques avaient essayé de le contourner, soit en créant une petite brêche (mécanique ou chimique) dans la ZP, soit en injectant quelques spermatozoides dans l'espace péri-vitellin (entre l'ovocyte et la ZP: subzonal insemination=SUZI ). Les résultats furent décevants, donnant souvent des embryons polyspermiques. En effet seuls les spermatozoides ayant réalisé une réaction acrosomique peuvent fusionner avec l'ovocyte, et cette RA est déclenchée normalement par le contact avec des proteines de la zone pellucide (protéines ZP3).

La première grossesse obtenue par injection directe d'un spermatozoide dans le cytoplasme d'un ovocyte fut obtenue par Palermo et al, en 1992. Ce résultat fut accueilli avec scepticisme car il remettait en cause les théories sur la transduction du signal après piqure spermatique: on pensait que seule l'étape de fusion membranaire permettait une oscillation calcique responsable de l'activation de l'oeuf et de la formation de la membrane de fécondation par ouverture des granules corticaux. Ces oscillations calciques sont déclenchées en réalité par un facteur spermatique cytosolique, ce qui explique que le dépôt du spermatozoide au coeur du cytoplasme puisse entraîner l'activation ovocytaire.

Le déroulement de l'ICSI

Les manipulations sont plus complexes que dans le cas d'une FIV. Elles comprennent les étapes suivantes:

Décoronisation des ovocytes : les cumulus oophorus sont dissocés par incubation en présence de hyluronidase puis par aspiration-refoulements dans une pipette fine: on détermine alors quels sont les ovocytes mûrs (ovocyte II, ayant expulsé leur premier globule polaire et bloqués en métaphase II) et on élimine ceux dont le noyau (vésicule germinative n'ayant pas repris sa méiose) est encore visible.
Les spermatozoides sont sélectionnés sur gradient de densité (en général deux couches, permettant de séparer les plus lourds, normaux, des plus légers, anormaux). En cas d'oligospermie, seul le plasma séminal est éliminé par simple centrifugation.
La suspension de spermatozoides est réalisée dans une solution renfermant une substance visqueuse qui aide à leur "capture". Avant d'ête injecté, c'est un spermatozoide mobile qui doit être immobilisé et aspiré. Ceci paraît paradoxal mais permet de s'assurer du fait que ce spermatozoide est vivant et d'autre part, lèse les structures flagellaires, ce qui entraîne une libération du facteur cytosolique responsable des oscillations de Ca2+ activant l'ovocyte.
L'injection proprement dite est réalisée à l'aide d'un micromanipulateur et de deux pipettes, l'une de contention de l'ovocyte et l'autre (diamètre de 7 à 8 micromètres) d'injection du spermatozoide.

Après l'injection du spermatozoide dans le cytoplasme, l'observation des pronuclei se fait 18 à 20 heures plus tard, elle atteste de la réussite de la fécondation.
On observe parfois des oeufs présentant trois pronuclei, ils sont alors éliminés. Dans le cas d'une ICSI on sait que la triploidie provient d'une digynie (deux noyaux femelles, avec absence d'expulsion du deuxième GP, et un seul noyau mâle, car on a injecté un seul spermatozoide) alors que dans une FIVc, la plupart de ces triploidies ont pour origine une diandrie (fécondation par un deuxième spermatozoide après réaction corticale défectueuse).

Les résultats de l'ICSI

Les données ci-dessous permettent de comparer les résultats de FIVc et d'ICSI. Ils montrent que le taux de fécondation est quasiment identique mais qu'il y a moins d'échec complet de fécondation dans le cas d'ICSI et que le taux de transfert par ponction est donc supérieur dans le cas des ICSI. Les taux de grossesse par transfert sont identiques, l'hypothèse qu'un embryon obtenu à partir de spermatozoides provenant d'un sperme anormal ait une capacité de développement diminuée est ainsi invalidée.

Résultats FIVNAT 2001, portant sur l'activité des centres français en l'an 2000	FIVc	ICSI
% d'embryons par rapport au nombre d'ovocytes inséminés	57,6	62,0
% de transferts par rapports au nombre de ponctions	83,2	92,5
% de grossesse par rapport au nombre de transferts	26,1	26,6

C. La culture prolongée des embryons

Les transferts in utero des embryons obtenus par FIV sont généralement effectués au bout de 2 jours de culture (J2), au stade 4 cellules. Cetaines équipes, dans les années 80, transféraient des embryons au stade 8 cellules, par similitude avec l'état de développement de ceux-ci lors de leur arrivée dans l'utérus après une fécondation naturelle et transit dans les trompes.Cette technique ne présentait pas de vrais bénéfices. Pour que ceux-i existent il faut que la culture soit ptolongées jusqu'au stade blastocyste (transfert à J5 ou J6).
Dans les cultures, on observe en moyenne, que seule la moitié des embryons atteint le stade blastocyste. Ceux qui y seront parvenus auront donc des capacités de développement élevées puisqu'ils auront su franchir une première étape de sélection (c'est à J3 que le génome propre de l'embryon commence à s'exprimer, auparavant ce dernier se développe sous contrôle des transcrits accumulés dans le cytoplasme ovocytaire).
Cette sélection des embryons par une culture prolongée semblait présenter le double avantage d'augmenter le taux d'implantation, donc de grossesses (taux d'implantatin de 25% et taux de grossesse de 33%) et de limiter le nombre d'embryons transférés, cependant des données récentes montrent que ces augmentations sont souvent non significatives et, de plus, les blastocytes résistent moins bien à la congélation (en vue d'une aure tentative de FIV) que les embryons à 4 cellules.

Cette technique est essentiellement indiquée dans le cas de succession d'échecs d'implantation à partir d'embryons de 4 cellules, frais ou décongelés.

Les cultures prolongées se font maintenant sur milieux séquentiels (de façon à imiter les changements naturels de milieu subi par l'embyon (environnement tubaire, puis utérin), et les co-cultures sur lignées cellulaires pérennisées ont été abandonnées, par principe de précaution, selon les recommandations du guide des "bonnes pratiques en AMP".

L'éclosion assistée


Blastocyste humain de 5 jours. http://www.cpma-ulg.be/physiologie.html	Blastocyste expansé. http://www.cpma-ulg.be/physiologie.html

L'éclosion du blastocyste a lieu in vivo, dans la cavité utérine, 5 jours après la fécondation. C'est sous l'effet de l'extension du blastocyste que la zone pellucide se rompt, 6 jours après la féondation. http://www.cite-sciences.fr

En culture, seul un très faible pourcentage de blastocsytes éclot spontanément (3%). Ceci laisse à penser que cette impossibilité d'éclore peut constituer une cause majeure d'échec d'implantation. Il semble en effet que les techniques de culture des embyons durcissent la zone pellucide qui les entoure (cette ZP est naturellement durcie après la fécondation, c'est l'expansion de l'embryon qui l'amincit, au stade blastocyste avancé, ainsi que ses enzymes lytiques et celles des sécrétions utérines).
L'éclosion assistée (EA) consiste à créer une brèche dans la ZP et peut se faire de différentes façons; mécanique, chimique ou physique (laser).
Cette technique permet une augmentation significative du taux d'éclosion in vitro mais les conséquences en terme d'implantation des ovocytes ainsi traités sont controversées.Cette technique est intéressante dans le cas de ZP épaisses (cas rares) et est à l'étude pour les embryons ayant été congelés, la cryoconservation modifiant vraisemblablement la structue de la ZP.

D. Les techniques de congélation

La congélation des embryons

La première grossesse FIV a été obtenue à partir d'un ovocyte ponctionné au cours d'un cycle ovulatoire naturel, mais rapidement, l'usage des superovulations s'est répandu, permettant de choisir les meilleurs embryons pour transfert immédiat et de posséder des embryons de "secours" en cas d'échec d'un premier transfert.

Ces embryons peuvent être congelés et décongelés (la première grossesse issue d'un embryon ayant subi ce type de traitement a été rapportée en 1983) à condition de respecter certains facteurs.
L'embryon doit être entouré d'un cryoprotecteur (les nouveaux cryoprotecteurs sont le propane-diol et le sucrose)
La congélation doit se faire d'abord lentement jusqu'à -30°C (baisse de 0,3°C par minute), avec induction de la cristallisation à -7°C (les protocoles de congélation ultra-rapide, avec vitrification, ne donnent pas de meilleurs résultats), puis refroidissement rapide de -30°C à -150°C (baisse de 20°C par minute), températre à laquelle ils sont plongées dans l'azote liquide.
Lors de la décongélation, le réchauffement doit être rapide, de façon à éviter la formation de recristallisation. Les paillettes sont plongées à cet effet dans un bain-marie à 37°C (ou simplement laissées à température ambiante). Le cryoprotecteur doit être ensuite rapidement éliminé (on passe les embryons dans des milieux de plus en plus dilués) car il est particulièrement toxique lors de cette étape.
La durée de cryoconservation ne semble pas influencer la viabilité des embryons après décongélation, au moins en ce qui concerne des périodes réalistes de stockage, inférieures à 8 ans. Certains praticiens ne réimplantent ces embryons que quelques heures après décongélation, afin de vérifier qu'ils ont bien repris leur division, ce qui atteste de leur viabilité.

La réussite de la congélation dépend aussi et surtout de l'embryon lui-même. Le stade optimal auquel l'embryon doit être congelé est encore sujet à discussion. Le stade le plus classique est "l'embryon clivé précoce", à 4 cellules (J2).
Chez les animaux, c'est le stade blastocyste qui est privilégié pour les congélations, mais ce sont des blastocystes obtenus in vivo. Les blastocystes obtenus in vitro sont plus fragiles, surtout depuis que les milieux séquentiels ont remplacé les co-cultures.

Enfin il ne semble pas y avoir d'influence nette de la technique de fécondation (FIVc ou ICSI) sur la qualité des embryons cryoconservés.
La réussite de la congélation dépend surtout de la qualité embryonnaire initiale. A partir d'un certain degré de fragmentation, les embryons supporteront mal la cryoconservation (les fragments se lysent lors de la déongélation et entraînent la lyse des blastomères voisins). On considère qu'un embryon a bien résisté à la congélation s'il n'a perdu que la moitié de ses blastomères après décongélation (il faut qu'il lui reste au moins deux beaux blastomères dans un embryon de 4 cellules pour qu'il se développe normalement).

La conservation du tissu ovarien

La conservation du tissu ovarien par congélation a été envisagé, dès les années 60, notamment dans le cas de femmes jeunes, sans enfants,devant subir une thérapie du cancer ayant des conséquences stérilisantes. La greffe orthotopique du tissu ainsi conservé, permettant en théorie de retrouver une fertilité après le traitement, sans passer par les techniques "fastidieuses" de l'AMP.
Cependant, même si les technique de congélation du tissu ovarien sont maintenant au point, grâce à l'utilisation de cryoconservateurs adaptés (DMSO, propane-diol, éthylène-glycol), seuls les follicules primordiaux survivent à la cryoconservation. Il est donc nécessaire de leur faire poursuivre leur développement.
Dans le cas où on envisage une greffe du tissu ovarien en position orthotopique, on s'expose au risque que des cellules malignes aient déjà envahi ce tissu avant son exérèse et que l'auto-greffe réintroduise ces cellules avec le greffon.
Ainsi l'hypothèse d'une maturation de ces follicules primordiaux in vitro a-t-elle été envisagée. La difficulté majeure réside dans le fait que, dans l'espèce humaine, il faut environ tois mois au follicule primordial pour sortir de la réserve et atteindre le stage ovocyte préantral, sensible au gonadotropines, et encore trois mois pour qu'il atteigne le stade pré-ovulatoire. Une telle durée durée de culture (même si elle s'avère plus courte in vitro qu'in vivo) n'est pas compatible avec une visée thérapeutique. Jusqu'à présent, seule la maturation complète, in vitro, de follicule primordiaux de souris a été obtenue.

La congélation des ovocytes

Cette technique évite de congéler des embryons surnuméraires, avec tous les problèmes éhiques que cela pose et de préserver la fertilité des jeunes femmes ayant à subir un traitement stérilisant par chimiothérapie ou radiothérapie. Un des objectif de la maîtrise de cette technique est aussi la création de banques d'ovules, facilitant en particulier la gestion du "don d'ovocytes".

Les résultats obtenus dans les années 80 avec une cryoconservation utilisant le DMSO comme cryoprotecteur n'ont pas été bons. Des techniques utilisant le propanediol sont au point actuellement. Elles permettent de congeler des ovocytes au stade MII essentiellement. Le stade MI, dit de la "vésicule germinative" est moins performant en terme de résultat global (survie, maturation in vitro, fécondation, développement et grossesse). La plupart des équipes congèlent des ovocytes au stade de métaphase II (ce sont par exemple des ovocytes non fécondés, après ICSI).
Les problèmes rencontrés viennent de l'impact de la congélation sur le fuseau méiotique. Le refroidissement subi par l'ovocyte est susceptible de dépolymériser les tubulines dont sont constitués les filaments de ce fuseau. La conséquence est alors une dispersion des chromosomes dans le cytoplasme et une aneuploïdie des embryons issus de tels ovocytes.
De plus la congélation durcit la zone pellucide, ce qui rend plus difficile ensuite la fécondation.

Cependant quelques grossesses ont été obtenues avec cette technique.

La maturation in vitro (lien vers page spécifique)

II De nouveaux protocoles de stimulation ovarienne

Une évolution importante des protocoles de stimulation ovarienne en vue de recueillir des ovocytes mûrs, a été réalisée durant la dernière décennie.

Les objectifs visés par les études sur ces protocoles concernent essentiellement une diminutin des risques de complication et une amélioration du confort général des patientes.

A. Les protocoles classiques, avec agonistes du GnRH

L'utilisation des agonistes du GnRh pour mettre au repos l'hypophyse (en saturant ses recepteurs au GnRH par un taux constant de GnRH) et placer la femme dans une situation de ménopause permettant un contrôle externe total du cycle, n'a vu que des améliorations minimes concernant la posologie de ces agonistes, avec une réduction des doses d'agoniste utilisées.

Les deux protocoles utilisés étaient dits courts ou longs.
Dans le protocole long, la désensibilisation de l'hypophyse précède la stimulation de l'ovaire, une période d'application d'agonistes du GnRH d'une quinzaine de jour provoque la désensibiliation de l'hypophyse, ensuite l'adminisration conjointe de cet agoniste avec les hormones de stimulation ovariennes (HMG+FSHr) entraine le développement des follicules. Dès que plus de 3 d'entre eux ont atteint un diamètre supérieur à 17mm (échographie) et que e taux d'oestraiol circulan est suffisant, l'ovulation est déclenchée par une administration d'HCG.
Dans le protocole court l'administration de l'agoniste du GnRH ne dure que deux jours et dès le troisième, il est associé au traitement de stimulation. Il y a alors combinaison de l'effet initial du GnRH qui est de provoquer le libération par l'hypophyse des gonadotrophines endogènes (effet flare-up), aux gonadotrophines exogènes du traitement de stimulation. Ce protocole, plus puissant, est réservé aux femmes de plus de 38 ans qui ont habituelement une réponse ovarienne plus faible.

Il existe cependant de possibles effets délétères des agonistes du GnRH sur la fonction ovarienne (il a été découvert des récepteurs au GnRH dans les ovaires et des concentrations non négligeables de GnRH ont été mesurées dans le liquide folliculaire). D'autre part, il est bien établi que la stimulation ovarienne requiert des concentrations de gonadotrophines exogènes plus élevées lorsqu'il a été fait usage auparavant d'agonistes du GnRH.

Une réduction des doses d'agonistes semblait donc logique. Elle a été appliquée aux protocoles longs et aux protocoles courts.
En protocoles courts, l'utilisation de mini-doses d'agoniste du GnRH a baissé l'effet flare-up qui est dose-dépendant mais les réponses ovariennes aux gonadotrophines exogènes ont été meilleures.

B. L'utilisation d'antagonistes du GnRH

Le plus grand progrès dans la mise au repos de l'hypophyse, vient de l'utilisation d'antagonistes du GnRH.

Ces molécules sont construites sur le même principe que les agonistes du GnRH, par une modification chimique de a structure du GnRH natif (substitution d'acides aminés en position 2 et 3, site de l'activité biologique de la molécule native). Ces molécules agissent pas compétition avec le GnRH endogène au niveau des récepteurs hypophysaires, et, à la différence des agonistes, ont un effet immédiat de blocage de la sécrétion hypophysaire des gonadotrophines.
Elles ont une action prédominante sur la sécrétion de LH (baisse du taux plasmatique jusqu'à 80%, avec un maximum 10h après la prise) et empêchent donc la survenue du pic de LH endogène.

Ces molécules avaient été synthétisées dans les années 80 mais leurs effets secondaires les rendaient impropres à l'usage clinique. La troisième génération de ces molécules, mieux tolérée, a été mise sur le marché en 2000. Il s'agit du cétrorelix (spécialité Cetrotide: 0,25mg et 3mg) et du ganirelix (spécialité Orgalutran: 0,25mg).

L'effet de ces substances sur des tissus autres que l'hypophyse est possible ( présence de récepteurs au GnRH sur l'ovaire, l'endomètre, les trompes, la zone pellucide, l'embryon...) , comme pour les agonistes, et la question de leurs conséquences reste posée.

La plus grande discussion concernant l'utilisation de ces antagonistes a concerné le choix des doses.
Dès 1991 des études avaient commencé sur les premiers antagonistes pour déterminer les doses minimales assurant une prévention du pic de LH.
Les études sur les molécules de troisième génération ont essayé de préciser les doses optimales en terme de survenue de grossesses.

Il existe actuellement deux schémas d'utlisation au cours d'une stimulation par gonadotrophines exogènes de type FSH ou HMG:

soit à faible dose avec des injections quotidiennes répétées (0,25mg/j)
soit à forte dose, avec une unique injection, car à action prolongée (3mg)

Les injectins de gonadotrophines sont commencées au début d'un cycle spontané. Elles correspondent à des doses plus faibles que dans le cas de protocoles avec agonistes.
Les antagonistes sont introduits le 7èmejour pour la dose unique ou à partir du 6ème jour pour les injections quotidiennes (qui sont alors continuées jusqu'au déclenchement de l'ovulation).L'injection à dose unique permet d'empêcher la survenue du pic de LH pendant 4 jours. Au delà, il faut recourir aux injections des doses quotidiennes.

Les taux de grossesses obtenus dans ce type de protocole sont restés pendant plusieurs années inférieurs à ceux des protocoles avec agonistes. Mais aujourd'hui ces taux semblent équivalents.
De plus les protocoles avec antagonistes présentent de nombreux avantages relatifs au confort pour la patiente, aux risques liées à la stimulation ovarienne et au coût.

Diminution du nombre d'injections car la phase de mise au repos de l'ovaire est supprimée, ce qui supprime aussi les bouffées de chaleur, la baisse de la libido et la sécheresse vaginale.
Diminution du risque de syndromes d'hyper-stimulation-ovarienne probablement lié à la moindre stimulation ovarienne comme en atteste le taux plasmatique d'oestradiol, plus faible de 25%, le jour du déclenchement. En effet l'antagoniste a fait baisser immédiatement et fortement la LH endogène,et , plus faiblement la FSH; la sécrétion ovarienne a donc également été affectée.
Possibilité de déclencher l'ovulation avec un agoniste du GnRH (ce qui était impossible avec les protocoles à agonistes car l'hypophyse etait désensibilisée, on stimulait l'ovaire avec une hormone de type LH, l'hCG). Les antagonistes du GnRH ayant une affinité moins grande que les agonistes pour le récepteur au GnRH, il est possible de les déplacer, avec une assez forte dose d'agoniste, il a alors une libération aigüe de LH, reproduisant un pic ovulatoire très efficace de LH et présentant de multiples avantages:

Le coût d'une technique de FIV est toujours difficile à évaluer (médications, consultations, examens, soins infirmiers, conséquences sur la vie professionnelle, accidents de la stimulation...). La réduction des injections globales d'analogues du GnRH devrait apporter un allègement financier, mais pour l'instant les antagonistes sont plus onéreux que les agonistes. La nécessité de doses plus faibles de gonadotrophines et le moindre nombre des examens de surveillance devraient être des facteurs plus apparents de réduction du coût.
Le concept de "friendly IVF" et de "mild stimulation"

a minima

C. L'utilisation d'hormones recombinantes

Depuis les années 60, les hormones FSH et LH étaient extraites d'urine de femmes ménopausées chez lesquelles les taux sont lévées par manque de retrocontrole de la part de l'ovaire. Ce type d'hormones a permis d'assurer alors la production des gonadotrophines exogènes utilisées en clinique humaine.Ces substances présentaient de nombreux inconvénients: très grande variabilité dans la qualité (variation protéique importante) et dans les concentrations du produit fini, risque viral important.

Le développement du génie génétique a permis la production de ces hormones gonadotropes, grosses molécules complexes. Ce sont des glycoproteines composées de 4 sous unités protéiques (deux sous-unité alpha communes à FSH et LH et deux sous-unités bêta spécifiques, d'une centaine d'acides aminés chacune) couplées à une partie glucidique (dont la terminaison d'acides sialiques détermine par sa présence ou son absence, l'évitement ou non de l'élimination urinaire de la molécule). Leur production nécessite le recours à des cellules de mammifères (cellules ovariennes CHO de hamster chinois) pour que la glycosylation finale des chaînes peptidiques soit réalisée.

La première gonadotrophine produite par génie générique fut la FSH (FSHr). Cette FSH recombinante existe actuellement sous le nom de follitropine. Elle est sensiblement plus basique que la FSH urinaire, ce qui lui donne une durée de vie plus brève mais une activité biologique plus forte in vitro. In vivo les tests biologiques ne sont pas assez sensibles pour évaluer la différence. Par ailleurs les concentrations sont toujours fournies en Unités Internationales, mais passent progressivement à un système de référence pondéral, beaucoup plus fiable.
Toutes les études visant à comparer l'efficacité de la FSH recombinante de la FSH urinaire ont montré que le nombre d'ovocytes recueillis était supérieur avec la FSHr et ceci avec des doses moindres et une durée d'administration plus courte. En dépit d'un coût supérieur, la follitropine est ainsi majoritairement prescrite aujourd'hui.

De manière similaire à la FSH , d'autres gonadotrophines ont été produites par génie génétique: la LHr et l'hCGr sont actuellement disponibles sur le marché. Comme la FSHr, elles sont d'une grande pureté et d'une grande constance d'un lot à l'autre. En ce qui concerne l'hCGr, elle présente une efficacité similaire à celle extraite d'urine mais est mieux tolérée sur le plan local (injection sous-cutanée).

Epilogue

Actuellement le clinicien dispose d'une large gamme de protocoles et de molécules lui permettant d'adapter au mieux le traitement de FIV au cas particluier de la patiente.