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de l'art |
évaluation des fonctions cognitives
En l'absence de marqueurs biologiques accessibles de la maladie d'Alzheimer, MA, (les dysfonctionnements se limitant uniquement au système nerveux central), le diagnostic reste essentiellement clinique du vivant du patient. Le diagnostic clinique repose sur l' histoire de la maladie, l'interrogatoire de l' entourage, l'exploration neuropsychologique [ ], et l'imagerie. [ ]
Les troubles de la mémoire prédominent dans le tableau clinique et leur association progressive avec des troubles du langage, des perturbations des gestes élaborés (praxie), des troubles de la reconnaissance (troubles gnosiques) fait penser à la MA.
Le diagnostic se renforce au fur et à mesure que l'examinateur objective une démence établie par des critères cliniques et des tests neuropsychologiques et qu'il élimine d' autres causes possibles de déclin cognitif.
A la mort du patient, l'hypothèse de la MA pourra être validé par un examen neuropathologique du cerveau (présence de dépôts de substance amyloïde et de neurones en dégénérescence neurofibrillaire en abondance dans les régions hippocampiques et corticales associatives).
1) Dépistage d' un syndrome démentiel débutant
par le test I.A.D.L. (Instrumental Activities of Daily Living) :Généralement le patient consulte son médecin de famille pour des troubles mnésiques et ou de comportement (souvent accompagné de la personne vivant avec lui au quotidien qui a constaté ces troubles). Le médecin soumet le patient à un test de type I. A. D. L. fondé sur des questions relatives aux activités pratiques de la vie quotidienne (capacité à utiliser le téléphone, les moyens de transport, à prendre ses médicaments et à gérer son budget) pour savoir si le sujet présente une démence non encore diagnostiquée ou s'il est susceptible de la développer dans l' année. [ ]
Le test I. A. D. L. est basé sur des activités de la vie courante. Chaque grande activité ou capacité est subdivisée en activités liées à celle-ci. Par exemple, la capacité «utilisation du téléphone» est subdivisée en:
Dans un premier temps, l'examinateur attribue une note de 1 à 5 (1 étant une preuve d' autonomie pour cette activité et de 2 à 5 une perte d'autonomie) basée sur les réponses du patient et/ou en tenant compte de l' avis de la personne vivant au quotidien avec lui.
Dans un deuxième temps, la note obtenue pour chaque activité est simplifiée en un codage binaire 0 (si le sujet est autonome pour une activité donnée) ou 1 (si le sujet n' est pas autonome pour la même activité). Une moyenne de ce codage binaire pour chaque capacité est ensuite réalisée et les résultats sont interprétés de la manière suivante :
Ces résultats permettent au médecin de prendre une décision pratique, à savoir, référer à un spécialiste pour le diagnostic de [ ] démence le plus rapidement possible (si pour 3 ou 4 de ces capacités le sujet est jugé dépendant) ou bien refaire le test l'année suivante (si pour une ou deux compétences seulement, le sujet est jugé dépendant). Le plus souvent, les médecins généralistes sont en relation avec un centre spécialisé où ils peuvent recommander leur patient dans un délai raisonnable.
EXEMPLE :
Monsieur Dupond et son épouse viennent consulter leur généraliste, pour des troubles mnésiques et comportementaux récents de monsieur Dupond.
Capacité
Activités liées
Codage**
Nom
Cotation*
Utiliser le téléphone
1/4
Il se sert du téléphone de sa propre initiative, cherche et compose 5 (un petit nombre) numéros bien connus.
0
Moyen de transport
4/5
Il ne peut voyager qu'accompagné.
1
Prise de médicaments
2/3
Il est incapable de prendre ses médicaments lui-même, à moins qu' ils ne soient préparés à l'avance.
1
Gestion d' un budget
1/3
Il est autonome (gérer les dépenses, faire des chèques, payer des factures).
0
*Cotation : correspond à la réalisation de la capacité sur un nombre précis d' activités.
**codage : 0 pour autonome, 1 pour dépendant.Dans cet exemple, deux capacités sont codées 1 parmi les quatre (moyen de transport, prise de médicaments). Comme la modification est survenue dans l'année, le généraliste oriente le patient vers des spécialistes qui feront passer une batterie de tests.
Sous cette apparente simplicité du test un problème majeur se pose. En effet, bien souvent le médecin généraliste attribue les troubles de mémoire à un phénomène lié à l' âge et demande au patient de revenir si le problème persistait alors que tout trouble de la mémoire devrait être considéré comme pathologique et motiver un bilan psychométrique. En effet, la phase démentiel de la MA est précédée d' une phase « infra - clinique » au cours de laquelle on ne trouve que des troubles de mémoire qui peuvent, à tort, être considérés comme banaux pour l'âge. Les tests neuropsychologiques permettent de distinguer les troubles mnésiques bénins, des troubles mnésiques pathologiques.
La mission des spécialistes (neurologue, gériatre, psychiatre) est de faire subir au patient des tests neuropsychologiques afin de construire le diagnostic, qui est, rappelons le, un diagnostic de probabilité. Le MMSE est un test de débrouillage et ne permet pas, à lui seul, de faire le diagnostic de MA. L'imagerie cérébrale et la biologie ne permettent pas de faire le diagnostic, mais sont pratiqués pour rechercher des causes de démence « curable » (telles que l' hématome sous-dural, la tumeur cérébrale, l'hypothyroïdie…).
Lors de ces premiers examens, la biologie, le scanner ou l'IRM se révèlent normaux., on ne parlera que de maladie probable, sachant qu'après confrontation anatomopathologique, le diagnostic est pourtant sûr à 90% ne laissant place qu' aux diagnostics de démences vasculaires ou dégénératives autres (maladie des corps de Levy, démences sous-corticales [ ] ).
2) Le Mini Mental State Examination ou MMSE
Ce test fait partie de l'évaluation neuropsychologique dont l'objectif est double : authentifier le déclin cognitif et caractériser les troubles. Plusieurs tests existent mais le MMS est le plus couramment utilisé car il est simple, rapide et universel. Le MMSE, est une échelle basée sur un système de score (dont la note maximale est de 30) permettant d' évaluer le degré de gravité de l' atteinte cognitive (voir tableau ci-dessous). Les atteintes cognitives étudiées sont : l'orientation, l'apprentissage, l'attention et le calcul, le rappel, le langage et les praxies constructives. Deux ce ces atteintes, l'orientation et le rappel, sont étroitement liées à des troubles de la mémoire, ces derniers étant les premiers symptômes qui dominent le tableau clinique de la MA dans la plupart des cas. Toutefois ces troubles de mémoire ne sont pas spécifiques de la MA et peuvent se rencontrer dans d' autres pathologies : démence vasculaire, dépression… Le spécialiste dispose de consignes de passation (nombre de points accordé à chaque réponse, temps accordé pour répondre, nombre d' essais accordé pour chaque réponse etc ...).
Le MMS est un test psychométrique et non un instrument de diagnostic. Du fait de sa rapidité, le MMS peut être corrélé à des batteries d' évaluation beaucoup plus lourdes et plus discriminantes. Il existe d' autres batteries particulièrement intéressantes comme celle développée par Grober et Buschke qui permet de définir le type de troubles mnésiques (orientant vers une origine corticale, hippocampique ou sous-cortico-frontale).
L'épreuve de Grober et Buschke est un test de mémoire épisodique . Il consiste en l'apprentissage d'une liste de 16 mots, dont l'encodage est contrôlé et favorisé par un indiçage sémantique. Cette épreuve permet d'évaluer différents processus mnésiques tels la récupération et le stockage. A partir du profil mnésique, il est possible de faire des hypothèses concernant les régions cérébrales dysfonctionnelles (par exemple un trouble de la récupération sera évocatrice d'un dysfonctionnement frontal).
Exemple
