Mise
à jour : 20/12/2003
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Pratique du raisonnement dans
l'analyse d'un cas clinique
Statégie : travail de recherche
en fin d’étude
Exemple : cas n°1 : Phénotype
masculin avec absence de puberté
A partir des données cliniques
- Le phénotype est conforme au caryotype, ce qui signifie qu'il
n'y a pas eu d'anomalie dans la différenciation sexuelle au cours
du développement foetal (voies génitales, organes génitaux
externes). En conséquence, il n'y a pas eu de perturbation dans
la sécrétion des hormones testiculaires, testostérone
et AMH, impliquées dans cette différenciation (raisonnement
à partir des acquis des élèves).
- Puisque le développement pubertaire a été obtenu
chez le patient grâce à des injections de testostérone,
cela confirme que les organes cibles de la testostérone répondent
bien à cette hormone, et que l'absence de puberté doit donc
être due à un déficit de la production de testostérone.
- Cette hormone ayant été produite durant la phase foetale,
cela signifie que les cellules de Leydig elles-mêmes ne sont pas
en cause, mais qu'il doit s'agir d'un déficit du système
de commande hypothalamo-hypophysaire. Plusieurs hypothèses sont
a priori possibles : déficit de la sécrétion en GnRH,
déficit au niveau des récepteurs à GnRH, absence de
réponse des cellules hypophysaires à GnRH, anomalie dans
la structure des hormones GnRH et LH affectant leur action.
A partir des données biologiques
- Par référence aux valeurs standard, les dosages hormonaux
confirment le déficit de sécrétion de la testostérone,
mais ils indiquent une concentration de LH supérieure à la
normale.Cela infirme les hypothèses relatives à la GnRH,
ainsi que celle de l'absence de réponse des cellules hypophysaires.
L'hypothèse selon laquelle la LH secrétée serait non
fonctionnelle est renforcée par le fait que son dosage par fixation
à ses récepteurs spécifiques indique une concentration
nulle.
- Les tests pratiqués confirment que l'hypophyse répond
bien à la GnRH par une sécrétion de LH, et que les
cellules de Leydig répondent bien à une LH exogène
par une secrétion de testostérone.
- De toutes les hypothèses envisagées précédemment,
reste celle d'une LH non fonctionnelle.
Les données génétiques
La comparaison des séquences de l'allèle du gène
codant pour la LHB chez ce patient avec l'allèle de référence
révèle bien une différence au niveau du codon 74 (CAG74CGG).
Cette mutaion du gène n'est pas neutre mais se traduit au niveau
de la séquence protéïque par le remplacement en position
74 de la glutamine par l'arginine (Glu74Arg). On peut penser que ce changement
a des conséquences sur la fixation de l'hormone à son récepteur.
Les données génétiques confortent donc l'hypothèse
retenue.
Remarque :
Si à la fin de l'analyse des données biologiques, l'élève
a retenu une autre hypothèse (exemple : absence de récepteur
à LH), l'analyse génétique, en révélant
l'dentité des allèles du géne codant pour le récepteur
à LH du patient avec l'allèle de référence,
lui permet d'infirmer cette hypothèse. Il a la possibilité
de rechercher quel gène parmi les autres est muté chez le
patient. De là il doit pouvoir expliquer les données cliniques
et biologiques précédemment mal interprétées.
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