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Ecart entre incidence et mortalité du cancer du sein

 
 
incmort.jpg
 (chiffres issu du BHE N° 41-42/2003)
Les chiffre de la mortalité augmentent peu, c'est rassurant.
Les chiffres de l'incidence explosent et c'est inquiétant.
Comment expliquer un écart si grand entre ces deux données?
 

 


UNE MORTALITE QUI AUGMENTE PEU ...

 

 

 

Cela peut s'expliquer par une plus grande efficacité thérapeutique, un diagnostic précoce ou un dépistage qui entrainent un pronostic plus favorable pour la patiente.

Le pronostic du cancer du sein a été amélioré grâce à la chimiothérapie et à l'hormonothérapie qui sont administrées pour prévenir le dévelloppement de métastases.


Le diagnostic précoce.

 

 

 

Un diagnostic précoce est un diagnostic qui se fait lors de la transformation primaire des cellules épithéliales mammaires, ce que l'on appelle cancer "in situ". Un cancer "in situ" présente des cellules cancéreuses qui remplissent les canaux galactophores mais qui n'ont pas encore envahi la glande mammaire.

En 1980, 5% des femmes traitées présentaient un tel cancer, aujourd'hui ce type de cancer constitue 15 à 20% des cas traités. Ce progrès s'explique par deux démarches de prévention primaire  :

-La prise en compte du contexte famillial : 5 à 10% des cancers sont liès à l'hérédité, ces cancers surviennent souvent avant 40 ans. Le risque est plus important si le cancer s'est déclaré chez une parente au premier degré (soeur, mère, fille) et il est d'autant plus élevé que le cancer est précoce.

Dans cette situation, les femmes bénéficient d'un dépistage et un test de recherche de gènes est déclenché selon le protocole d'Amsterdam. Ce protocole stipule qu'une recherche de gènes est effectuée chez les patientes qui présentent au minimum trois antécédants familliaux de cancer du sein dont un avant 50 ans sur une ou deux générations dans une même branche de la famille (aussi bien paternelle que maternelle).

La prise en charge de ces femmes présentant cette hérédité s'accompagne de mammographies périodiques, ceci à partir de l'âge de 30 ans.

- la mise en place d'un dépistage organisé :
 
i1678-2.gif  Le dépistage à titre individuel est instauré à partir de 1980, mais c'est à partir de 1989 qu'un dépistage organisé commence à être mis en place. C'est en 1994 qu'un programme national de dépistage du cancer du sein est instauré dont la couverture s'étend à tous les départements français depuis 2004.

Carte des différents départements français en fonction de leur date d'intégration au programme national de dépistage du cancer du sein.

(issu du rapport  N° 1678 de l'Assemblée nationale)
 

Le dépistage systématique s'appuie sur l'estimation suivante : en France, une femme sur dix aura un cancer du sein au cours de sa vie. Cette campagne a permis de toucher 2 347 349 femmes de 50 à 70 ans et 1 427 792 ont ainsi réalisé leur première mammographie.
le dépistage consiste à la prise de 2 clichés radiographqiues suivis d'un entretien chez un radiologue agréé, au rythme d'un rendez-vous tous les deux ans. le coût des examens est entièrement pris en charge par l'assurance maladie. Si les cliché ne sont pas satisfaisants, ils sont suivis par une biopsie. Ce programme national fait l'objet d'une évaluation régulière : 9 500 cancers ont été dépistés grâce à ce programme dont 16% de cancers "in situ" depuis 2003.
 
Il est possible de comparer la mortalité par cancer du sein dans les départements bénéficiant du dépistage orhganisé (DO) depuis 1990 et dans ceux sans DO

La mortalité est en nette baisse dans les département bénéficiant d'une DO. Il faut  toutefois rester prudent car aucunbe correction n'a été apportée pour prendre en compte l'évolution de l'incidence ou le développement du dépistage individuel.

Le dépistage a donc un effet direct grâce à la détection : dans le Bas-Rhin, dans les Bouches du Rhône et en Isère, la taille des lésions tumorales détectées diminue depuis la mise en place du DO.

Mais le dépistage à un éffet indirect. En effet cette campagne renforce le dépistage individuel.
( issu de numéro thémathique N° 04/2003 : dépistage organisé du cancer du sein de l'INVS)
 
tx_mortalite_do.jpg

Ce type de programme de dépistage a donné des résultats positifs dans d'autres pays. En Suède, aux USA, des études ont permis d'évaluer leur intéret : un tirage au sort a défini deux groupes de femmes comparables, un groupe bénéficiant de ce dépistage, l'autre non. De 1993 à 1998, les analyses ont conclu à une diminution de la mortalité par cancer du sein, diminution variant de 26 à 34%.

Le taux de participation des femmes à ce programme varie beaucoup d'un département à l'autre en fonction des pratiques individuelles concommittantes et du caractère rural de la population féminine.

Reste que la vitesse d'augmentation de l'incidence est très rapide.

UNE INCIDENCE EN RAPIDE AUGMENTATION !

La mammographie est une méthode sensible et spécifique : sensible car elle permet de détecter de très petites tumeurs et spécifique car ce sont bien des tumeurs qui sont détectées. Le dépistage n'est-il pas en train de faire apparaître plus de cas de cancer du sein qu'on en aurait  observé ?  C'est la question que ce sont posée des cancèrologues devant les chiffres importants de l'incidences.

Des biopsies ont été pratiquées systématiquement sur des femmes décèdées accidentellement : 30% d'entre elles présentaient des carcinomes mais n'avaient pas déclaré de cancer du sein.
les résultats de biopsies définissent l'état de cancer sans prendre en compte l'état évolutif ...

Or il existe beaucoup de cas de tumeurs non évolutives. On les estime de la façon suivant : pour 100 femmes présentant un carcinome, 25 déclareront un cancer du sein, 75 n'ent développeront pas.
 
Ces chiffres d'incidence posent le problème du surdiagnostic par le dépistage.  Le dépistage organisé détecte de façon précoce les tumeurs mais le diagnostic est posé, après biopsie, sans tenir compte du caractère évolutif de ces lésions. Le sur-diagnostic est donc bien la détection d'un "cancer" qui n'aurait jamais mis la vie de la personne en danger mais qui entraîne un traitement. Donc des nouveaux cas de cancers, mais facilement guéris et qui n'impliquent  pas une augmentation de la mortalité.

Le sur-diagnostic demande de réviser la définition du cancer en introduisant un suivi dans le temps qui permette de déceler  le caractère évolutif et de modifier les pratiques des médecins par rapport à la découverte d'une tumeur.

Reste que socialement la découverte d'une tumeur est une grande source d'inquiétude et que la demande du patient est une intervention. Il rentre alors en jeu une dimension économique de satisfaction d'un besoin de bonne santé  ...