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Exploration de la fonction visuelle

Auteurs : Françoise Jauzein, Anne Woehrlé

Bibliographie utilisée

"Anatomie, physiologie et explorations fonctionnelles du nerf optique", Isabelle Ingster-Moati, Florence Rigaudière, in La revue du praticien, 2001, 51
"Exploration de la fonction visuelle", de J-F Risse, édition Masson, 1999
"Les examens electrophysiologiques" sur le serveur Flandre-opthalmo http://www.chru-lille/flandre-ophtalmo
"Le test d'Ishihara" à http://www.snof.org/vue/couleurs4.html

 
 

Abstract

mots-clefs : vision, exploration, technique, champ visuel, électrophysiologie, couleur


Après l'examen ophtalmologique clinique complet (acuité visuelle, réfraction, examen à la lampe à fente, examen du fond d'oeil et de la papille en particulier), le clinicien peut et doit parfois s'aider des explorations focntionnelles visuelles. Différentes techniques existent, adaptée chacune à l'exploration d'un aspect du fonctionnement du système visuel.

L 'exploration du champ visuel

Le relevé du champ visuel est capital pour l'exploration fonctionnelle du nerf optique. Il existe deux méthodes:

  • La périmétrie manuelle ou champ visuel de Goldmann (périmétrie cinétique) C'est une méthode simple qui a l'avantage d'explorer la périphérie du champ visuel au delà des 30° centraux, mais elle est dépendante de l'opérateur. De plus elle explore moins bien le champ visuel central que la périmétrie statique. Elle est utilisée lorsque l'acuité visuelle du patient est basse, qu'il présente un large scotome central ou qu'il a du mal à fixer la cible.

  • La périmétrie automatisée (périmétrie statique) Elle est utilisée en particulier dans l'étude du champ visuel central et est particulièrement intéressante pour l'étude des neuropathies optiques. C'est un examen standard qui quantifie précisément les déficits. Comme la précedente, cette technique nécessite une coopération du patient.

Pus récemment mise au point, la technique flicker, explorant en particulier la voie M, permet une détection précoce des déficits du champ visuel, dûs en particulier aux glaucomes

Pour aller plus loin : Techniques d'exploration du champ visuel

Les examens electrophysiologiques

L'électrophysiologie visuelle permet la mesure dune réponse électrique à une stimulation lumineuse. L'interprétation de la réponse obtenue nécessite une connaissance de la physiologie visuelle et du contexte dans lequel l'examen est demandé.

Le potentiel évoqué visuel, l'électro-rétinogramme et l'électro-oculogramme permettent une exploration étagée du système visuel. Ces examens électrophysiologiques, réalisables à tout âge ( voir l'étude de la dissociation des voies visuelles M et P lors du developpement de la fonction visuelle chez l'enfant à l'aide de PEV), sans hospitalisation, apportent un complément d'information indispensable au diagnostic lorsque l'examen clinique ne suffit pas. L'electrophysiologie sera utilisée chez l'adulte par exemple en face d'une acuité visuelle basse ou une anomalie du champ visuel et chez l'enfant qui ne parle pas, pour un comportement visuel anormal, un strabisme ou un nystagmus. L'électrophysiologie est également utile pour le suivi des traitements ayant des effets potentiels sur la vision

L'électrorétinogramme (ERG)

L'électro-rétinogramme, enregistre l'activité des photorécepteurs et des couches rétiniennes plus internes (à l'exception des cellules ganglionnaires).

L'ERG est la réponse électrique de la rétine à une stimulaiton lumineuse. Il est indispensabe pour diagnostiquer une rétinopathie chez des sujets présentant un comportement de cécité, un nystagmus ou une acuité visuelle basse inexplicable face à l'état de leur rétine.

Cet examen indolore est réalisé sur des yeux dont le pupilles sont dilatées (éclairement uniforme de la rétine). Les sitmulations lumineuses se font dans une coupole permettant une illumination rétinienne "en champ total" ou à l'aide d'un stimulateur flashs tenu à la main pour des enfants en âge préscolaire. Deux type d'électrodes actives peuvent être utilisées pour enregister, soit des verres de contact à usage unique avec blépharoplast, soit des électrodes cutanées collées sur la peau (angle interne de l'oeil ou paupière inférieure)

Pour plus d'information Serveur Flandre_ophtalmo du chru de Lille

L'électro_oculogramme (EOG)

L'électro-oculogramme évalue la fonction de la rétine externe (le couple photorecepteur-épithélium pigmentaire).

L'EOG consiste à mesurer l'évolution du potentiel de repos de la rétine en fonction des conditions d'éclairement (obscurité et éblouissement).

La méthode de mesure est indirecte, on recueille la différence de potentiel entre deux électrodes situées de part et d'autre des deux canthi de chaque oeil. Son indication principale est le dépistage de la maladie de Best.

Pour plus d'information Serveur Flandre_ophtalmo du chru de Lille

Les potentiels évoquées visuels (PEV)

Le potentiel évoqué visuel représente une réponse globale de la vision centrale, tout en étant l'examen électrophysiologique le plus sensible de la fonction des cellules ganglionnaires.

Le PEV est la réponse du cortex visuel à une stimulation. Il est enregistré au moyen d'électrodes placées en regard du cortex occipital.

Pour aller plus loin: Les potentiels évoqués cérébraux et Les potentiels évoqués visuels.

L'exploration de la vision des couleurs

L'exploration de la vision des couleurs doit être pratiquée dans de bonnes conditions, avec un éclairage de type lumière du jour et sur un fond brun non réfléchissant, en vision monoculaire avec port de verres correcteurs si nécessaire, en ménageant des temps de repos et uniquement si l'acuité visuelle est supérieure à 2 dixièmes.

  • La détection des anomalies de perception colorée d'origine héréditaire est réalisée en général avec le Test d'Ishiara déjà fort ancien (1917). L'"Ishihara test for colour blindness" est un recueil de 38 planches pseudo-isochromatiques dont la version en usage est une réédition de celle de 1962. Une planche pseudo-isochromatique est constituée d'une mosaïque de points de couleurs différentes, disposée de façon apparemment aléatoire, au sein de laquelle apparaît uen forme sur un fond. Les teintes utilisées, peu nombreuses, sont situées sur des axes de confusion colorée prédéterminés et correspondant à une dyschromatopsie donnée. Chaque teinte apparaît à plusieurs degrés de taille, saturation et luminance. Un ensemble de point reproduit une forme reconnaissable par l'unité de la teinte, mais au sein de cette forme on trouve plusieurs luminosités ou saturations différentes de la même teinte, ce qui fait qu'un dyschromate qui ne reconnait pas la forme par l'homogénéité de sa teinte ne pourra pas le faire non plus par l'homogénéité de la saturation par exemple. Ce tes n'est pas employé dans les dyschromatopsies acquises car, contrairement au cas des dyschromatopsies héréditaires, les axes de confusion dues à des neuropathies optiques ne correspondent pas forcément à ceux prédéterminés dans les planches.

  • Le test le plus utilisé actuellement pour détecter les anomalies acquises (correspondant à des neuropathies optiques) est le "Test de Farnsworth 15 Hue désaturé de Lanthony". Le sujet doit ordonner 15 pastilles dont la "couleur" ne diffère que par la tonalité, en partant de la pastille de référence. Chez le sujet normal, on obtient une répartition de ces pastilles dans le diagramme CIE qui forme un cercle superposable au cercle témoin. Lors d'une dyschromatopsie il existe des confusions qui se matérialisent par des "anomalies" dans l'ordonnancement des pastilles par le sujet. Ceci entraîne, au niveau du diagramme, une perte de la forme circulaire. Ces confusions se font le plus souvent selon une direction qui suit l'axe rouge-vert (quand elles sont dûes à la forme protan ou deutan du daltonisme ou à une neuropathie non glaucomateuse, comme celle causée par la toxicité alcoolique) ou l'axe bleu-jaune (dans la neuropathie glaucomateuse).

 
Tables d'Ishiara
Test de Farnsworth
Tables d'Ishiara Test de Farnsworth
 

Pour simuler un test de FArnsworth: télécharger le logiciel De Visu

Vers Analyse des résultats d'un test de Farnsworth