Les marqueurs echographiques utilisés dans le dépistage de la trisomie 21

Langdon Down fit en 1886 la relation entre l’épaisseur importante de cet œdème sous la peau de la nuque et le caractère "mongolien" des enfants observés à la naissance. Une nuque œdémateuse épaissie est ainsi devenue un signe échographique de trisomie 21

Sur le document ci-dessus on trouve les valeurs de la CN (en mm) pour différents ages gestationnels. La droite coupant les carrés relie les valeurs médianes de CN de foetus non trisomiques; mesurées à différents âges gestationnels. Elle est encadrée par les valeurs correspondant à 1/2 fois et 2 fois cette médiane (soit le 5ème et le 95ème percentiles de l'ensemble des valeurs mesurées sur des foetus normaux). Les points noirs représentent des valeurs de CN obtenues chez des foetus trisomiques. Crown-rump length (CRL) = longeur cranio-caudale Source: Etude SURUSS

Le graphique ci-dessus représente les mesures de la clarté nucale de cas de trisomie 21, converties en Multiples de la Médiane ou MoM (valeur 1 = valeur médiane  des témoins non trisomique), mesurée de la 9ème à la 13ème semaine de la grossesse.  On peut noter que, de la 10ème à la 13ème semaine d’aménorrhée, la CN diffère nettement entre témoins et trisomiques, ce qui permet son utilisation à cette période comme marqueur dans le dépistage de la trisomie 21 Chaque valeur est encadrée par un intervalle dépendant du nombre de cas de trisomies sur lesquels les mesures ont été faites, plus le nombre de cas étudiés est petit, plus l’intervalle est grand. Source: Etude SURUSS

Principe de l'évaluation d'un risque de trisomie à partir de la clarté nucale

• Il faut déterminer l’âge gestationnel précis grâce à la longueur crânio-caudale.

• Il faut se référer à une table de CN variant avec l’âge gestationnel.

Afin de déterminer l’importance du risque de grossesse trisomique correspondant à une valeur de CN élevée, on se base sur la différence (ou écart) entre la CN lue et la CN de référence. La CN de référence (ou CN attendue) est la valeur moyenne de la clarté nucale pour un âge gestationnel donné.
 

Une échographie réalisée chez une femme de 40 ans, à la 10ème SA, montre une CN de 2,2mm.
La valeur moyenne ou CN attendue pour cet âge, est de 1,2mm (voir graphique ci-dessus).

La valeur lue sur ce foetus est inférieure au seuil de 3 mm, mais l'écart à la valeur de référence (différence entre CN lue et CN attendue) n'est pas négligeable et compris entre 1 et 1,5 mm.

Un abaque donne le risque de trisomie en fonction de l’écart à la CN moyenne et en fonction de l'âge maternel

Dans ce cas le risque est de 1/120. Donc bien supérieur à la valeur de 1/250. Cette mesure mènerait le médecin à proposer une amniocentèse alors qu'elle ne serait pas dépistée par la stratégie qui se base sur le seuil de 3mm.

Dans l'exemple ci-dessus le risque a été exprimé sous forme d'une fraction

Le risque peut être aussi exprimé en % comme dans ce document:
 

Risque de trisomie 21 en fonction de l'âge de la mère, pour différentes valeurs de la clarté nucale (en mm) http://www.fetalmedicine.com/11-14scanbook/Chapter1/chap01-2.htm

ou dans ce graphique.

Le risque peut être exprimé à partir du rapport entre la CN lue et la CN attendue, grâce au calcul du rapport de vraisemblance (ou LR pour Likehood Ratio). 

Remarque:

Le dépistage de la trisomie 21 par la mesure de la CN ne fait pas l'objet d'une standardisation, ni d'un encadrement législatif. Les mesures effectuées sont courtes et le risque d'erreur n'est pas négligeable. Depuis 1998, il y a obligation de renouvellement du parc échographique tous les 5 ans, et depuis l’arrêt Perruche en 2000, on observe une augmentation des cotisations d’assurance des praticiens.

Il existe des recommandations pour effectuer ces mesures : elles doivent être effectuées quand le fœtus occupe 75 % de l'écran, dans une coupe sagittale médiane. Le zoom utilisé est alors x1.5. La position des curseurs doit donc être précise.

Intérêt de la mesure de CN pour dépister la trisomie 21

Cette mesure intervient de façon précoce (voir le calendrier des examens prénataux) dans la grossesse, en tout cas plus précoce que le dosage des facteurs sériques hCG et a fœto-protéine. En cas de demande d'interruption de grossesse, les problèmes psychologiques sont moins importants.

Cette méthode de dépistage n'augmente pas le nombre d'examens prénataux : elle n'accroît pas l'inquiétude de la future mère puisque l'échographie est déjà programmée. Enfin elle ne fait pas intervenir un équipement différent de l'actuel. Elle ne demande pas de coût supplémentaire.

Cette méthode de dépistage échographique a une sensibilité comprise entre 75 à 85 %, c'est à dire que 75 à 85 % des grossesses dépistées par cette méthode sont bien des grossesses trisomiques.

D'autres signes échographiques peuvent constituer un élément de dépistage de la trisomie 21, mais plus tardif : l'absence d'ossification du nez, la longueur des os longs, les rapports de longueurs des phalanges....Ces signes d’appel échographiques seront recherchés lors de la deuxième échographie (échographie morphologique), à la 22ème semaine d’aménorrhée. Leur présence signe un risque élevé de grossesse trisomique. Ils sont donnés ci-dessous par ordre de signifiance décroissante.

Référence : Nyberg, JUM, 20 : 1053-1063. 2001 et Cicero, The Lancet, 17.11.01

Cependant, quelque soit la valeur du risque calculé (risque intégré ou risque total tenant compte de l’échographie morphologique), il suffit d’un seul des paramètres suivants pour que la décision d’amniocentèse soit proposée à la femme enceinte :