Les facteurs de risques et la prévention de la maladie d'Alzheimer

La recherche de facteurs de risque potentiellement modifiables constitue l’un des enjeux majeurs dans le problème de santé publique que représente la maladie d’Alzheimer. Même s’il s’agit d’une pathologie qui survient le plus souvent à un âge avancé, on s’intéresse de plus en plus globalement à la vie entière du sujet, en particulier la période 40-50 ans, plutôt qu’aux caractéristiques des sujets dans les années précédant le diagnostic. En effet, les facteurs conduisant à des maladies chroniques à des âges avancés peuvent avoir leur origine à des périodes précoces de la vie ou se cumuler tout au long de celle-ci.

Le traitement antihypertenseur ralentirait le déclin des fonctions cognitives:

Des auteurs de l’hôpital Broca (Paris) se sont attachés à évaluer l’effet, mal connu, des antihypertenseurs sur l’évolution des fonctions cognitives des patients atteints de maladie d’Alzheimer.

Pour ce faire, ils ont mené une étude prospective, qui a suivi, sur 3 ans, en ambulatoire (patients non en institution), sur 290 patients atteints de maladie d’Alzheimer, traités par anticholinestérasique. Ces patients ont été évalués par Mini Mental State Examination (MMSE)  au moins une fois par an en consultation mémoire.

L’évolution des fonctions cognitives a été évaluée de façon comparative, selon la prise ou non d’un traitement antihypertenseur.

Dans cette population soumise à analyse, âgée de 78 ± 6 ans en moyenne, comptant 68 % de femmes et 77 % d’hypertendus, 51 % des patients avaient eu une prescription d’antihypertenseurs.

Les résultats révèlent, au bout d’un suivi de 3 ans, un déclin cognitif significativement moindre chez les patients traités par antihypertenseurs.

Les scores au MMSE à l’entrée dans l’étude, qui ne différaient pas significativement entre groupes traités et non traités, étaient de 22,45 ± 4,54 chez les patients sous antihypertenseurs versus 22,19 ± 4,82 chez les patients ne recevant pas d’antihypertenseurs ; (p = 0,56). Les chiffres correspondants étaient, à 3 ans, respectivement de 18,85 ± 6,75 versus 17,69 ± 6,38 ; (p < 0,001). Ces résultats persistaient après ajustements sur l’âge, le sexe et le niveau d’éducation.

Cette étude laisse apparaître un effet bénéfique du traitement antihypertenseur sur le déclin des fonctions cognitives au terme de 3 ans. L’analyse selon la classe d’antihypertenseur utilisée suggère, en outre, un effet neuroprotecteur propre des antagonistes calciques (p<0,001), à confirmer. Les auteurs insistent sur la nécessité d’études randomisées contre placebo afin notamment d’évaluer l’hypothèse d’un rôle neuroprotecteur propre de certaines classes d’antihypertenseurs.

Les facteurs de risques:

Certains facteurs comme l’hypertension artérielle peuvent  avoir des effets différents selon les périodes de la vie. Parmi les critères sociodémographiques, si l’âge demeure le principal facteur de risque de maladie d’Alzheimer, avec une incidence qui double par tranche de 5 ans après 65 ans, d’autres facteurs ont été identifiés :

• Le sexe féminin : l’incidence de la maladie augmente chez les femmes après 80 ans. Les hypothèses explicatives sont multiples même si un biais de survie sélective ne peut être écarté;
• le bas niveau d’étude (faible nombre d’années d’éducation formelle ou un bas niveau atteint) est très fréquemment associé à un risque majoré de développer une maladie d’Alzheimer dans les études de cohorte. Les données françaises montrent un risque accru pour les sujets n’ayant pas obtenu le certificat d’étude. Ces résultats sont en accord avec l’hypothèse selon laquelle les sujets ayant un niveau d’étude élevé ont une plus grande capacité de réserve cognitive qui leur permettrait d’exprimer leur maladie différemment et d’en retarder l’expression clinique.
• Les données récentes montrent un risque accru chez les fumeurs alors que le tabac a longtemps été suggéré comme protecteur.
• Des niveaux élevés de cholestérol seraient associés à une augmentation du risque de maladie d’Alzheimer, en particulier lorsqu’ils sont enregistrés entre 40 et 50 ans.
• Le diabète est généralement associé à un niveau plus bas de performance cognitive, à un déclin des fonctions cognitives plus prononcé dans le temps mais également à la survenue d’une maladie d’Alzheimer.
• Parmi les antécédents médicaux, les symptômes dépressifs sont associés à une augmentation du risque de maladie d’Alzheimer, même s’il est difficile de préciser si ceux-ci représentent un véritable facteur de risque ou un prodrome de la maladie.
• Plusieurs équipes ont évoqué le rôle des antécédents cardiaques (fibrillation auriculaire, insuffisance cardiaque ou coronarienne) dans l’altération des fonctions cognitives, mais tous les travaux ne sont pas concordants.
• La relation entre le poids et le risque de maladie d’Alzheimer est connue de longue date ; les premiers travaux ont montré qu’un index de masse corporelle particulièrement bas était associé au risque de démence et de maladie d’Alzheimer, mais des travaux récents ont souligné la relation positive entre l’obésité et le risque de survenue d’une démence ou d’un déclin des fonctions cognitives.
• L’hyperhomocystéinémie serait un facteur de risque vasculaire cérébral comme au niveau coronaire et périphérique.

Il est donc essentiel d’être bien suivi par son médecin traitant… et d’agir le plus tôt possible. Si l’impact du diabète, de l’hypercholestérolémie et de la dépression n’a pas été encore tout à fait démontré, l’intérêt de soigner ces pathologies de façon précoce pour retarder la survenue des symptômes ne fait aucun doute.

Les facteurs protecteurs:

Parmi les facteurs liés au mode de vie, la richesse du réseau social et des activités de loisirs sont des facteurs potentiellement protecteurs. En effet, des activités comme la lecture, le jeu, la danse, le jardinage, les voyages, le bricolage ont été associées à un risque moindre de maladie d’Alzheimer. Cependant, on peut difficilement écarter l’hypothèse d’un arrêt de ces activités dans les stades pré-symptomatiques de la maladie, ce qui se traduirait par une surestimation de l’effet de ces facteurs. La consommation modérée de vin ou d’autres boissons alcoolisées serait associée à un moindre risque de survenue de la maladie d’Alzheimer. Des mécanismes biologiques ont été avancés, mais l’effet pourrait être lié à un mode de vie particulier.

D’importantes études d’observation incluant plusieurs milliers de sujets avec des suivis variables de 2 à 15 ans ont mis en évidence un effet protecteur d’une activité physique intense et/ou soutenue dans le temps, tant sur le déclin des fonctions cognitives que sur la survenue d’une démence.

Plusieurs études de cohorte ont trouvé une relation entre l’apport en antioxydants et un moindre risque de démence ou de déclin cognitif mais avec des discordances ; les résultats sont néanmoins en faveur d’un rôle possible de la vitamine E plus que de la vitamine C, mais aussi des caroténoïdes et du sélénium.

L’effet protecteur de la consommation de poissons riches en acides gras poly-insaturés sur le risque de démence a été décrit dans différentes études longitudinales portant sur des sujets âgés. L’analyse épidémiologique des relations entre consommation de nutriments et déclin cognitif est complexe et il est très peu probable qu’un seul composé joue un rôle majeur. La notion d’une approche plus globale de la nutrition doit être développée. L’intérêt pour le régime méditerranéen en est un exemple : des travaux convergents montrent une diminution du risque de maladies cardiovasculaires, de la mortalité et peut-être de maladie d’Alzheimer avec une alimentation favorisant des apports élevés en légumes, fruits et céréales, en graisses insaturées, modérément élevés en produits laitiers et vin et faibles en viandes.

Les résultats des essais randomisés (en double aveugle, médecins et patients) chez le sujet âgé sain ou avec une maladie d’Alzheimer  ne sont pas encore suffisamment convaincants pour envisager des recommandations spécifiques pour la prévention des démences.

Il est important de souligner le manque d’études épidémiologiques tenant compte de l’ensemble des facteurs de risque suspectés. Les efforts doivent se concentrer sur les facteurs de risque modifiables dans l’objectif de développer des stratégies préventives de la maladie d’Alzheimer.

sources:

• Synthèse de l'INSERM sur la maldie d'Alzheimer
• Duron E et coll. : Effet des traitements antihypertenseurs sur le déclin cognitif de patients atteints de la maladie d’Alzheimer. 29es Journées annuelles de la Société française de gériatrie et gérontologie (Paris) : 21-23 octobre 2008