Calcul du risque de grossesse d'enfant trisomique en fonction de la clarté nucale
La mesure de la clarté nucale est réalisée classiquement au cours de la douzième semaine d’aménorrhée.
L’épaisseur de la zone anéchogène varie normalement au cours de la grossesse et il importe donc de situer la valeur lue sur un foetus par rapport à une valeur de référence pour ce terme de la grossesse.
L’évaluation de l’âge de la grossesse à partir de la date des dernières règles est en général imprécise. Cet âge se détermine à partir de la longueur crânio-caudale (LCC). Connaître l’âge exact de la grossesse ne sert en réalité qu’à savoir à quel moment faire l’échographie qui doit être pratiquée entre 10 et 14 SA (soit entre 38 et 84 mm de longueur crânio-caudale).
Pour la mesure de la CN, on peut se baser directement sur la taille de l’embryon et utiliser un tableau indiquant, pour une longueur crânio-caudale donnée, une valeur médiane de l’épaisseur de l’œdème de la nuque habituellement trouvée dans un embryon sain.
D’après le tableau ci-dessous, si l’embryon mesure 56 mm, la valeur médiane de la CN pour cette taille est de 1,48 mm. Si l’on mesure une CN de 2,7, on peut dire que cet embryon a une CN « très » différente de ce que l’on attendait d’un embryon sain, la « nuque attendue ».« En quoi la valeur lue est-elle différente de la nuque attendue? »
Ce n’est pas une nuque à 2,7 qui fait le risque de trisomie mais un écart à la médiane de 1,22.
Une façon plus rigoureuse d’exprimer cet écart est de le présenter sous la forme d’un rapport entre la valeur trouvée et la valeur médiane, et donner ainsi le MoM : Multiple of the Median.
On devrait trouver une CN à 1,48, or on trouve 2,70/1,48= 1,82 fois plus ! Le MoM de cet embryon est de 1,82.
« En quoi la différence que l’on mesure est-elle significative ? »
L’estimation du risque à partir de la valeur du MoM obtenu pour un fœtus, se fait en déterminant un indice de confiance de la signification de ce MoM.
On essaye ainsi de mathématiser la question suivante : « si on lit que le fœtus a une clarté nucale 1,82 fois supérieure à la médiane (il a un MoM de 1,82), dans quelle mesure cela indique-t-il qu’il a un gros risque d’être trisomique ? »
Cet indice ou rapport de vraisemblance ou « likehood ratio » ou encore coefficient de sur-risque peut être estimé par le rapport entre la probabilité d’être malade sur celle d’être sain, parmi des personnes ayant un MoM donné (voir la technique de calcul pour le test sérique : on réalise en fait un rapport des fréquences de fœtus nés trisomiques ayant un MoM donné par rapport à la fréquence de non trisomiques ayant présenté le même MoM).
Le tableau de Herman, ci-dessous, donne directement les valeurs de ce LR (Likehood Ratio)
pour les clartés nucales exprimées en MoM.
|
Clarté |
Longeur cranio-caudale en mm
|
||||||||
|
54
|
55
|
56
|
57
|
58
|
59
|
60
|
61
|
62
|
|
|
médiane
|
1.43
|
1.46
|
1.48
|
1.50
|
1.52
|
1.54
|
1.56
|
1.58
|
1.60
|
|
1.1
|
0.17
|
0.17
|
0.17
|
0.17
|
0.17
|
0.17
|
0.17
|
0.17
|
0.17
|
|
1.2
|
0.18
|
0.17
|
0.17
|
0.17
|
0.17
|
0.17
|
0.17
|
0.17
|
0.17
|
|
1.3
|
0.19
|
0.19
|
0.18
|
0.18
|
0.18
|
0.18
|
0.18
|
0.17
|
0.17
|
|
1.4
|
0.22
|
0.21
|
0.21
|
0.20
|
0.20
|
0.19
|
0.19
|
0.19
|
0.19
|
|
1.5
|
0.26
|
0.25
|
0.24
|
0.23
|
0.22
|
0.21
|
0.21
|
0.21
|
0.20
|
|
1.6
|
0.32
|
0.30
|
0.28
|
0.27
|
0.26
|
0.25
|
0.25
|
0.23
|
0.23
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.3
|
1.84
|
1.70
|
1.56
|
1.44
|
1.28
|
1.18
|
1.09
|
1.01
|
0.97
|
|
2.4
|
2.46
|
2.26
|
2.00
|
1.84
|
1.70
|
1.56
|
1.44
|
1.33
|
1.23
|
|
2.5
|
3.30
|
3.03
|
2.67
|
2.46
|
2.26
|
2.00
|
1.84
|
1.70
|
1.56
|
|
2.6
|
4.44
|
4.07
|
3.59
|
3.30
|
2.91
|
2.67
|
2.46
|
2.17
|
2.00
|
|
2.7
|
6.00
|
5.30
|
4.83
|
4.25
|
3.91
|
3.44
|
3.16
|
2.91
|
2.67
|
|
2.8
|
8.10
|
7.10
|
6.50
|
5.70
|
5.00
|
4.63
|
4.07
|
3.74
|
3.44
|
|
2.9
|
11.00
|
9.60
|
8.40
|
7.70
|
6.80
|
6.00
|
5.50
|
4.83
|
4.44
|
Extrait des valeurs du tableau: Likehood ratios for calculating trisomy 21 risk for various fetal crown-rump lengths and nuchal translucency (NT) thicknesses, in “Bedside estimation of Down Syndrome risk during first trimester ultrasound screening”
Dans notre cas, le LR de ce foetus lu sur le tableau ci-dessus est de 4,83. Cela signifie que la CN que l’on mesure sur lui nous autorise à dire qu’il a 4,8 fois plus de chance d’être trisomique qu’un fœtus présentant une LR médiane.
Calcul du risque combiné de trisomie d’après l’âge maternel et la nuque fœtale
Pour essayer d’affiner au mieux l’évaluation pour cette femme d’avoir un enfant trisomique, on peut combiner les deux estimations précédentes : risque lié à l’âge maternel et risque lié à la clarté nucale. Comme il s’agit de deux facteurs indépendants, nous sommes autorisés à faire le produit des deux « probabilités » précédemment obtenues.
Avec les données suivantes : âge de la mère en années et mois à la fin de la grossesse, longueur crânio-caudale et épaisseur de la clarté nucale (toutes deux mesurées lors de l’échographie entre 10 et 14 SA), nous pouvons exprimer le risque combiné des deux facteurs de risque « âge et clarté nucale » par le produit du risque lié à l’âge (exprimé en probabilité) avec le rapport de vraisemblance, soit (1/1188) x (4,83).
Pour obtenir une valeur finale en terme de fraction, il suffit de diviser le risque lu dans le premier tableau par le LR lu dans le deuxième tableau, soit : 1188/ 4,83 = 245,9.
Globalement, en terme de probabilité, cette femme aura une chance sur 245,9 de donner naissance à un enfant trisomique.
Maintenant, le problème consiste à déterminer la conduite à tenir : amniocentèse ou pas ?
La valeur du risque combiné est ici proche du seuil de 1/250, qui sépare le groupe de femmes à risque faible de celui à risque élevé….
- Voir l’exercice sur l’indépendance des facteurs
- Voir l’exercice sur la valeur seuil
- Voir l’éthique du dépistage
Deux remarques :
- Une valeur de la CN proche de la médiane, par exemple 1,5 mm, aurait bien évidemment donné un LR inférieur à 1 (LR = 0,24), ce qui aurait fait considérablement baisser le risque combiné, mais ne l’aurait pas fait disparaître, puisqu’il reste le risque lié à l’âge.
- On peut aussi remarquer qu’une très faible augmentation de la CN lue, par exemple 2,9 mm au lieu de 2,7 (ce qui ne fait qu’une différence de 0,2 mm à lire sur l’échographie !) entraîne une très grande élévation du facteur de sur-risque, qui double presque, passant de 4,83 à 8,4